防治糖尿病肾脏病

西门飞雪 · 发表于 2015-7-19 17:11:33

尿病肾脏病

一,概念

糖尿病肾脏病(DKD)是由高血糖引起全身代谢异常而发生发展的慢性肾脏病变,具有家族易感性,家族聚集性和种族差异,是一种复杂的多基因病。发病率逐渐增加,已成为终末期肾病的第二因素,仅次于肾小球肾炎,是糖尿病最严重的慢性并发症之一。早期预防,早期治疗,开发新的治疗措施,从而降低DKD发病率和病死率具有重大意义。

二,病因病理

1,饮食因素,单糖,低分子糖和蛋白质的过多摄入,可能是诱发DKD的因素。

2,遗传因素,DKD具有家族易感性和种族差异,其发病与遗传因素相关。

3,肾脏血流动力异常,表现为肾脏血流量和肾小球滤过率(GFR)升高,肾小球高灌注和高滤过,由此带来肾脏损伤。

4,高血糖引发的机体代谢异常,参与导致肾小球基底膜增厚和系膜基质增加。

5,高血压,糖尿病患者往往合并高血压,由此加剧肾小球损伤。

6,血管活性物质代谢异常,如RAS,内皮素,前列腺素和生长素。

由以上因素导致肾小球基底膜增厚,系膜基质增加,肾小管损伤和间质纤维化。肾小管的损伤可能在DKD的发生发展中有着更关键的作用。

DKD普遍存在klotho基因表达降低,诱发高磷血症和血管钙化,上调klotho基因活性可能为DKD的治疗带来新策略。

三,病理

DKD的主要病理表现包括肾小球基底膜弥漫性增厚,系膜细胞外基质增多,足细胞减少,kw结节(病理检测超过48%)肾小球硬化及肾小管间质病变,肾小管萎缩,入球小动脉和出球小动脉玻璃样变。

2010年美国肾脏病协会提出DKD的四期分型标准;

Ⅰ,轻度或非特异性光镜改变,电镜显示基底膜(GBM)增厚,GBM女性>395nm男性>430nm.

Ⅱa,轻度系膜增生,活检镜下系膜增生>25,系膜增生面积小于毛细血管袢面积。

Ⅱb,重度系膜增生,活检镜下系膜增生>25,系膜增生面积大于毛细血管袢面积。

Ⅲ,结节性硬化(k-w结节)至少有一个确定的kw结节.

Ⅳ,晚期糖尿病肾病肾小球硬化,肾小球硬化率>50。

四,临床分期

Ⅰ,期;肾小球高滤过和肾脏肥大期,肾脏体积增大,肾小球入球动脉扩张,肾血浆流量增加,肾小球囊内压增加,肾小球滤过率(GFR)明显升高。

Ⅱ,期,正常蛋白尿期,肾小球毛细血管基底膜增厚,平素尿蛋白基本阴性,运动后,应激状态下,尿蛋白排出增加,GFR轻度增高。

Ⅲ,期,早期肾脏病期,出现微量白蛋白尿,尿微量蛋白和β-2微球蛋白检测阳性,GFR升高或正常。

Ⅳ,期,临床肾脏病期,尿蛋白逐渐增多,UAE>200ugmin,UAE300ug/24h,尿蛋白>0·5g/24h,GFR下降,往往伴有高血压和水肿,肾功能逐渐减退。

Ⅴ,期,慢性肾功能衰竭期,大部分肾小球硬化,残存的功能性肾小球明显减少,血清肌酐升高,血压升高。

五,治疗措施

1,早期预防,合理膳食,低糖,低盐,低脂,低蛋白饮食;密切监测,训导教育;特别是对2型糖尿病,一经确诊即开始DKD的预防性治疗,1型糖尿病五年之内开始DKD治疗.

2,控制高血糖

1型糖尿病使用胰岛素治疗,采用胰岛移植或胰岛素泵似乎更合理,可以相对更合理地控制血糖;对2型糖尿病临床常用口服降血糖药物,包括五类;磺酰脲类,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂,双胍类,a-糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类。对于2型糖尿病我们主张使用双胍类药物,其减少尿蛋白的效果优于磺脲类,轻度肾功能不全慎用,以免引起反应性低血糖和乳酸性酸中毒。发现微量蛋白尿的早期DKD患者可选用格列喹酮,其大部分在肝脏灭活。对于肾功能轻度不全者,可使用非磺酰脲类胰岛素促分泌剂,a-糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物,但需提防药物积蓄,毒副作用的增加。

近年研究证明DKD的发病率与严格控制血糖密切相关,而与口服降糖药或注射胰岛素等不同治疗方式无关。当血清肌酐>250nmol/l时,建议使用胰岛素治疗。

3,控制血压,减少蛋白尿

高血压可引起肾脏损伤,因此,对于DKD病人控制血压尤为重要。建议控制目标<130/80mmhg;对于尿蛋白>1·0g/24h或近期血清肌酐进行性升高者<125/75mmhg.

关于降血压药物的选择,主张首选ACEI和ARB,临床研究证明上述药物可降低肾小球内压,减少蛋白尿,防止肾小球硬化,延缓DKD进展,同时不影响糖和脂质代谢,联合使用或翻倍使用ACEI和ARB,可有效减少蛋白尿。

钙拮抗剂中非双氢吡啶类药物,不扩张入球小动脉,可降低肾小球内压,改善肾小球通透性,减少蛋白尿,可酌情选用。

4,降脂治疗

高脂血症是糖尿病代谢紊乱的一个突出表现,高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症发生,还导致肾小球系膜细胞和足细胞损伤,加重肾小球和肾小管间质纤维化,加重蛋白尿。建议使用他汀类药物,本类药物不仅可以改善高脂血症,而且,通过其抗炎和免疫调节作用,改善内皮细胞功能,减少血管并发症,抑制系膜增生,减轻肾脏病变,延缓肾小球硬化的发生。

5,中药治疗

个人主张对病治疗,力争治疗相关的病理改变和病理环节,减轻DKD的病程发展,保护肾脏功能,减少肾小球硬化,减轻肾小管损伤和间质纤维化。推荐药物;柴胡,苦参,杏仁,大黄,缬草,川芎,莪术,黄芪,黄连等。

缬草;对肾脏具有保护作用,降血脂,减轻肾小球系膜病变和细胞外基质产生,改善dkd,减少蛋白尿,延缓肾功能损害的进展。

黄连;对糖尿病肾脏具有保护作用,使肾皮质SOD升高,MOA降低,使尿蛋白排泄减少,减轻肾脏病理损害。

6,活性维生素D3;可改善2型糖尿病患者的糖代谢,降低血脂血压及尿蛋白,具有一定的肾脏保护作用。

7,替代治疗

对于终末期DKD采用血液透析或肾脏移植。

8,遵循循证医学,合理治疗DKD

慎重,准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据,同时结合临床医师个人的专业技能和临床经验,考虑患者的价值观和意愿,完美的将三者结合起来,制定出具体的治疗方案,更合理的治疗DKD病人。